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Conceitos

A fraude em Seguros é um crime e traz impactos significativos para o bom Segurado e a Sociedade

Fraude é crime previsto em lei

A fraude no Direito Penal configura-se crime de Estelionato. A pena prevista é a reclusão de 1(um) a 5 (cinco) anos e multa.
Insatisfação para o bom Segurado

As iniciativas de inibição da ocorrência de fraude muitas vezes trazem complicação/ lentidão aos processos de Seguros – ex.: verificações de dados para contratação/ renovação do Seguro; demora no pagamento do benefício; etc
Prejuízos à sociedade

O princípio do mutualismo no qual se baseia o Seguro implica no compartilhamento de perdas e ganhos, o que significa que todos são prejudicados pela fraude – todos nós pagamos por ela

O combate à fraude deve garantir a proteção ao bom
Segurado e o pressuposto da Boa Fé

O aumento das fraudes tem implicações diretas para os resultados da indústria de Seguros

O aumento de ocorrências fraudulentas acarreta em elevação de custos (perícias; análises e pagamentos de benefícios)
O preço do Seguro se torna elevado
Restrição do acesso ao benefício do Seguro: preços elevados para classes menos favorecidas
Desgaste para a imagem das Seguradoras junto ao consumidor, imprensa e órgãos reguladores: sindicâncias; suspensão do pagamento de benefícios; etc

Redução das despesas com fraude é chave
para a rentabilidade de longo prazo das Seguradoras

Entre os elementos-chave no combate à fraude em Seguros há a questão do esclarecimento de conceitos

Definição de fraude em Seguros	Fonte/Autor
Qualquer ato intencional destinado ao recebimento de indenização ou benefício a que de outro modo não se teria direito, praticado na contratação ou no curso do evento previsto no contrato, e mesmo após sua ocorrência.	Código de Ética do Mercado de Seguros, Previdência Complementar e Capitalização • Cap. VII • Art.21
A fraude é o contrário da boa-fé. Ela inviabiliza o seguro, porque altera a relação de proporcionalidade que deve existir entre o risco e a mutualidade, rompendo o equilíbrio econômico do contrato.	Sergio Cavallieri Filho • Programa de Responsabilidade Civil • 7ª Edição 2007
Tentativa deliberada de um segurado de requisitar o pagamento de sinistro (total ou parcial) sem que as ocorrências previstas na apólice para tal requisição tenham acontecido	M.Martin Boyer, Universidade de Montreal – Canadá
Fraude é enganar a seguradora para obter ganho financeiro ou contratar apólice de seguros	Association of British Insurers (ABI) – UK
Qualquer representação falsa feita por uma pessoa requisitando pagamento de sinistro ou subscrevendo uma apólice	New Hampshire Department of Justice – USA
Fraude é qualquer ato enganoso deliberado perpetrado contra ou pela companhia seguradora, corretor, prestador de serviço ou segurado com o propósito de obter ganho financeiro não garantido. A fraude ocorre durante o processo de contratação e utilização do seguro	Insurance Fraud Inc. – USA
Qualquer conjunto de artifícios com o fim de receber uma indenização a que de outro modo não se teria direito, independentemente da maneira como tal efetivamente se apresente	Machado, Meyer, Sendacze e Opice Advogados

Na Inglaterra, a ABI propõe conceitos e classificações em linha com instituições nos Estados Unidos

I.I.I. Insurance Information Institute (EUA)	Fraude *hard*	Fraude *soft*
I.I.I. Insurance Information Institute (EUA)	Tentativa deliberada de encenar ou inventar um acidente, acidente pessoal, roubo, incêndio ou outro tipo de perda que deveria estar coberto por uma apólice de seguros	Ocorre quando um segurado ou terceiro que realiza aviso de sinistro “exagera” um sinistro legítimo
ABI Association of British Insurers — (Reino Unido)	Fraude premeditada	Fraude oportunista
	Contratação de apólices de seguros com intenção deliberada de cometer fraude	Ocorre quando sinistros são deliberadamente “exagerados” ou falsificados a partir de uma ocorrência legítima

Fonte: Análise A.T. Kearney

Recomenda-se a adoção de duas categorias para o conceito de fraude em Seguros: Abuso e Fraude

Abrangência do conceito de fraude em Seguros

Fraude Oportunista (*Abuso)

Fraude Premeditada

Contratação

Preenchimento de informações incorretas nos formulários de contratação de seguros

Contratação

Preenchimento de informações incorretas nos formulários de contratação de seguros tendo como objetivo a utilização da cobertura e redução dos prêmios

Sinistro

Obtenção de vantagem/uso exagerado do contrato de seguros a partir da ocorrência de um sinistro Freqüência maior mas valores envolvidos são menores

Sinistro

Premeditação de ação com objetivo de obter vantagem de contrato de seguros a partir de ocorrência inexistente ou planejada de um sinistro Freqüência menor mas valores envolvidos são maiores

* Mais importante do que a classificação exata dos casos é a abrangência do
conceito — o abuso também deve estar considerado nas estimativas de fraude *